Bezoek ons
Verhoevenstraat 5
3818PK Amersfoort
Schrijf u hier in
Inschrijven kan eenvoudig via ons inschrijf formulier.
Wij vragen u om een gezondheidsvragenlijst in te vullen en toe te voegen aan de inschrijving. Download hier de gezondheidsvragenlijst.
Nadat wij uw inschrijving hebben ontvangen, neemt de assistente telefonisch contact met u op om een intake met u te plannen. Ook ontvangen wij graag uw dossier van de vorige tandarts, welke u zelf op moet vragen. Op die manier hebben wij al uw gegevens compleet, nog voordat wij u op de 1e afspraak in de praktijk zien.
Velden met een * zijn verplicht
Gezondheidsvragenlijst / medische anamnese:
Ziekten, afwijkingen, medicijngebruik en leefgewoonten kunnen de mondgezondheid beïnvloeden. Om u goed te kunnen behandelen moeten wij het één en ander weten over uw “medische voorgeschiedenis”. Met de gezondheidsvragenlijst kunnen wij de mogelijke risico’s of beperkingen van een tandheelkundige behandeling vaststellen en indien noodzakelijk voorzorgsmaatregelen treffen. Het is dus belangrijk dat u deze gezondheidsvragenlijst zorgvuldig invult en wijzigingen hierin op tijd aan ons doorgeeft. Indien noodzakelijk zullen wij overleg plegen met uw huisarts of specialist. Het niet invullen van de gezondheidsvragenlijst houdt een medisch risico in, dat niet past bij onze visie op gedegen tandheelkundige zorg. In dat geval kunnen wij u niet als patiënt aannemen.
Privacy:
De gegevens die u mij via deze gezondheidsvragenlijst geeft, vallen onder het medisch beroepsgeheim. U kunt erop vertrouwen dat wij uiterst zorgvuldig met uw gegevens om gaan (in overeenstemming met alle wetgeving rondom privacy - AVG wetgeving).